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Formulário de solicitação de Adesão:

Tipo de Serviço:		Nenhum Solicitação de Cadastro pré pago Solicitação de Cadastro pós pago Solicitação de Alteração
Nome:
E-mail:
Endereço:		Nº:
Bairro:
Telefone:		Data Nasc.: Est. Civil: Casado Solteiro Divorciado Separado Viúvo(a) Não se aplica
Cidade:		UF: ES MG CEP :
CNPJ/CPF:
Ins. Est./ Ident.:
Nome da Mãe:
Local de instalação:
Adesão:		Primeira Adesão Alteração de Plano de Serviço Reativação Migração Alteração de Endereço Valor:
Cond. Pagt.:		À Vista À Prazo Forma Pagt.: Dinheiro Cheque Boleto
Quantid. de vezes:		1 2 3 4 5 Vencimento : dia 10 de cada mês dia 20 de cada mês dia 30 de cada mês
Plano:		Nenhum Residencial Básico Residencial Master Residencial Big Residencial Plus Residencial Big Master Residencial Big Plus Residencial Master Plus Residencial Hiper Master Residencial Hiper Master Plus Comercial Basico Comercial Master Comercial Big Comercial Plus Comercial Big Master Noturno Basico Noturno Master Noturno Big Noturno Plus Noturno Big Master Lan Master Lan Big Lan Big Master Valor:
Instalação:		Radio AP: Mac:
		Cabo Radio onde o cabo vai pegar:
Vendedor:		Selecione seu nome na lista Adelson Honorato Junior Amado Jaguaré Anderson Jan Tech Genadir Coelho da Silva Claiton Pio Martins Diego Junior da Silva Kerr Fabio Reis Gabriel Borges Candoti Gibran H. Self Edine Gil Carlos Holz Jeferson Lopes Rocha Jocione Salvador Josildo Batista de Paula João Carlos Coelho da Silva Jonathas Mendes Lessenilda Paula Silveira Marco Antonio Chagas Rogerio Aguiar Massucatti Walber Souza Alberto Vanderley Favero
Obs: